Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячных
выплат главе города Барнаула, депутатам
городской Думы, осуществлявшим
полномочия на постоянной основе,
при прекращении их полномочий

                                   В комитет по социальной поддержке

                                   населения города Барнаула

                                   от ______________________________

                                          фамилия, имя отчество

                                     (последнее - при наличии) лица,

                                     замещавшего должность выборного

                                      лица местного самоуправления,

                                          или его представителя

                                   представляющего интересы лица,

                                   замещавшего должность выборного

                                   лица местного самоуправления, на

                                   основании:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                         сведения о документе,

                                       подтверждающем полномочия

                                   представителя (наименование, дата

                                       выдачи, номер, кем выдан)

Заявление

о назначении ежемесячной выплаты

Прошу назначить ___________________________________________________,

   фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) полностью лица,

     замещавшего должность выборного лица местного самоуправления

проживающему (проживающей) в Российской Федерации:

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания или фактического проживания _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления
Серия, номер		Дата выдачи	__.__.______
Кем выдан
Дата рождения	"____" ________________ ______ года
Место рождения

СНИЛС 1 ___________________________________________________________,

ИНН (при наличии) 1 _______________________________________________,

как    лицу,   замещавшему   должность   выборного   лица   местного

самоуправления,  ежемесячную  выплату в размере денежного содержания

(с   учетом  индексации),  ранее   выплачиваемого  по   замещавшейся

должности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   наименование должности

со дня прекращения  полномочий - "___" _________________ 20___ г. до

момента  истечения  одного   года  со  дня прекращения полномочий, в

соответствии с  Порядком   предоставления  ежемесячных  выплат главе

города    Барнаула,    депутатам    Барнаульской   городской   Думы,

осуществлявшим  полномочия на  постоянной основе, при прекращении их

полномочий.

Полномочия были прекращены по основанию ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Ежемесячную выплату прошу перечислять на счет, открытый в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           наименование организации, в которой открыт счет

по следующим реквизитам: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Подтверждаю  (сделать  отметку в виде  любого знака (символа) в поле

слева от выбранного варианта)

	лицо, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления	свое согласие
	представитель лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

(сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование, распространение (в  том числе передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также иные действия, необходимые для  обработки персональных  данных

в  рамках  предоставления  ежемесячной  выплаты  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации).

Персональные  данные  передаются  с   согласием   их   обработки   с

использованием средств  автоматизации  или  без  использования таких

средств, если обработка персональных  данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время.

Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного  заявления  в  произвольной  форме подаваемого

лично или через  представителя  в  комитет  по  социальной поддержке

населения города Барнаула.

Почтовый  адрес  для  направления  письменной   корреспонденции   (с

указанием индекса): ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Контактный номер телефона: ________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

Отметка о приложении документа 2	Наименование прилагаемого документа	Объем прилагаемого документа и количество его прилагаемых экземпляров
	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия трудовой книжки	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия удостоверения инвалида 3	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия справки об инвалидности, выданной учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя 4	- на ___ л., в ___ экз.

Дата заполнения заявления	Подпись лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
__.__.______

1 Поля заполняются по желанию лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления.

2 В поле напротив прилагаемого документа заявителем проставляется отметка о его приложении в виде любого знака (символа).

3 Предоставляется лицом, замещавшим должность выборного лица местного самоуправления и в период осуществления полномочий потерявшим трудоспособность.

4 Предоставляется представителем лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления.