Приложение 1. Заявление о выплате единой денежной компенсации за использование Единой социальной транспортной карты

Приложение 1
к Порядку выплаты единой денежной
компенсации за использование Единой
социальной транспортной карты, дающей право
на льготный проезд на муниципальных маршрутах
регулярных перевозок автомобильным транспортом
и городским наземным электрическим транспортом
по регулируемым тарифам отдельным категориям
граждан, постоянно проживающим на территории
города Бийска МКУ "Управление по работе с
населением Администрации города Бийска"

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                                 Ф.И.О. Заявителя полностью

                        Дата рождения ______________________________

                        Категория __________________________________

                        N СНИЛС ____________________________________

                        Регистрация по месту жительства ____________

                        ____________________________________________

                        Дата регистрации ___________________________

                        Адрес фактического проживания ______________

                        ____________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность

                        ____________________________________________

                        серия _____ номер _______ выдан ____________

                        кем выдан __________________________________

                             Наименование органа, код подразделения

                        Телефон ____________________________________

Заявление

Прошу производить выплату единой денежной компенсации за использование Единой социальной транспортной карты N ____

Выплату прошу производить на лицевой счёт

открытый в
	наименование организации, осуществляющей перевод (перечисление) денежных средств

Я, гражданин (гражданка) Российской Федерации, постоянно проживаю на территории города Бийска, являюсь:

инвалидом локальных военных конфликтов;

служившим в период Великой Отечественной войны (нужное подчеркнуть).

С условиями получения компенсации ознакомлен.
	Подпись		Расшифровка

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, нижеподписавшийся, даю согласие на обработку своих персональных данных (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации/ фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона, номер лицевого счета) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уничтожения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Даю согласие на возможность принятия решения о назначении мне единой денежной компенсации за использование Единой социальной транспортной карты на основании автоматизированной обработки моих персональных данных. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными между Операторами и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами (соглашениями), в целях обеспечения моих законных прав и интересов, а также для осуществления мер социальной поддержки. Даю согласие на обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска" (г. Бийск, ул. Петра Мерлина, 25), МУП города Бийска "Городской транспортный диспетчерский центр" (г. Бийск, ул. Красноармейская, 37), ЗАО "Золотая корона" (г. Новосибирск, ул. Шатурская, 2). Даю согласие Главному управлению Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ФКУ "Военный комиссариат Алтайского края", передавать сведения о льготах, содержащиеся в базах данных. Мне разъяснено, что я имею право на обжалование в установленном законодательством Российской Федерации порядке действий (бездействий) и решений оператора, осуществляемых (принятых) в ходе обработки персональных данных. Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании лично поданного заявления в МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска".

"____"___________ 20__ год.
	подпись заявителя

____________________________________________________________________ __________________

Подпись и фамилия специалиста, принявшего заявление: ______________ _____________________

"____" ___________ 20___ г.