Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на право использования герба города Барнаула в коммерческих целях"

Приложение 1
к Порядку использования герба
города Барнаула юридическими лицами и
индивидуальными предпринимателями
в коммерческих целях

                                 Председателю   комиссии  по  выдаче

                                 разрешений  на  использование герба

                                 города Барнаула юридическими лицами

                                 и индивидуальными предпринимателями

                                 в коммерческих целях

Заявление

на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на право использования герба города Барнаула в коммерческих целях"

Данные   о   заявителе   (юридическое   лицо   или    индивидуальный

предприниматель, который планирует использовать герб города Барнаула

 в коммерческих целях)

____________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

заявителя - индивидуального предпринимателя либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                      заявителя - юридического лица

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Адрес электронной почты и или контактный номер телефона (указываются

по желанию заявителя):

___________________________________________________________________,

Сведения о представителе (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

наличии) и документах, подтверждающих его полномочия, если заявление

предоставляется представителем заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выдать заявителю разрешение на право использования герба города

Барнаула в коммерческих целях сроком на ____________________________

                                          указывается планируемый

___________________________________________________________________.

 срок использования герба города Барнаула (не более чем три года)

Планирую использовать герб города Барнаула

____________________________________________________________________

      указывается информация о планируемых видах использования

____________________________________________________________________

  в соответствии с пунктом 1.5 Порядка использования герба города

____________________________________________________________________

  Барнаула юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями

____________________________________________________________________

                       в коммерческих целях

С Порядком использования герба города Барнаула юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в коммерческих целях ознакомлен. Обязуюсь использовать герб города Барнаула в коммерческих целях в соответствии с разрешением на право использования герба города Барнаула в коммерческих целях, а также в соответствии с требованиями, установленными решением Барнаульской городской Думы от 27.03.2009 N 74 "Об утверждении Положения о гербе города Барнаула" и Порядком использования герба города Барнаула юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в коммерческих целях.

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                       _____________________________

                                                личная подпись

                                       _____________________________

                                           дата подписания запроса

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на право использования герба города Барнаула в коммерческих целях" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение, передачу сведений другим архивным и иным органам) неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных данных (фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), даты рождения, места рождения и жительства, сведений о месте работы и других персональных данных, указанных в заявлении на предоставление муниципальной услуги и прилагаемых к нему документах (при наличии). Согласие на обработку персональных данных дается комитету по развитию предпринимательства, потребительскому рынку и вопросам труда администрации города Барнаула и комиссии по выдаче разрешений на использование герба города Барнаула юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в коммерческих целях.

Условием прекращения обработки персональных данных является поступление от меня личного заявления о прекращении обработки персональных данных.

личная подпись		расшифровка подписи (И.О. Фамилия)

дата подписания согласия