Приложение 5. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 5
к Регламенту

Форма

заявления на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

                            В управление коммунального хозяйства

                            администрации __________________________

                            района города Барнаула

                            ________________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                физического лица- представителя),

                                 должность, полное наименование

                                юридического лица, фамилия, имя и

                                отчеств (последнее - при наличии)

                                            руководителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность)

                            серия ______ N ______ выдан ____________

                            ________________________________________

                           (место жительства - для физического лица,

                            место нахождения -для юридического лица)

                            телефон: _______________________________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение  (ордер) на производство земляных работ на

территории  района  (продлить  разрешение  (ордер)  на  производство

земляных  работ  на территории  района/закрыть разрешение (ордер) на

производство     земляных     работ     на     территории    района)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проведения работ:_____________________________________________

____________________________________________________________________

                  (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ:_____________________________________________

Сроки продления работ:______________________________________________

Обязуюсь восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Заказчик:

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, подпись)

ИНН/ОГРН ______________________________/____________________________

М.П.

Перечень

прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7

раздела II Административного регламента предоставления муниципальной

услуги  "Выдача разрешения (ордера) на производство земляных работ",

необязательны  для  предоставления  и  могут  быть получены органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   по   запросу  в  порядке

межведомственного  информационного взаимодействия (сделать отметку в

поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем  заявлении, органом, предоставляющем муниципальную услугу,

с  целью  предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  информирование  о  ходе предоставления муниципальной услуги (при

необходимости)  путем СМС - оповещения по вышеуказанному контактному

телефону  в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________ 20___г. __________________ ________________________

     дата подачи         подпись заявителя    Ф.И.О. (последнее -

    (направления)                            при наличии) заявителя

     заявления