Приложение 2. Направление на химико-токсикологические исследования

Приложение 2
к приказу
от "06".02.2012 N 66

Министерство

здравоохранения и                           Медицинская документация

социального развития                        Учетная форма N 452/у-06

Российской Федерации

_________________________

(Наименование медицинской

     организации)

Направление

на химико-токсикологические исследования

"____"________ 200_ г.                                    N ________

в __________________________________________________________________

       (Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

____________________________________________________________________

     (Наименование медицинской организации и его структурного

                подразделения, выдавшего направление)

____________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст)

Код биологического объекта ______ Дата и время отбора объекта ______

Условия хранения объектов __________________________________________

Биологический объект и его количество и показатели _________________

Предварительный клинический диагноз ________________________________

Цель химико-токсикологических исследований _________________________

(На  обнаружение  какого  вещества  (средства)  или  группы  веществ

(средств) требуется провести исследования)

Дополнительные сведения ____________________________________________

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ _________________

Ф.И.О. врача (фельдшера), выдавшего направление __________ _________

                                                           (подпись)