Приложение 6. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство и ввод объектов
в эксплуатацию"

                                  В ________________________________

                                     (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  __________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            физического лица

                                  __________________________________

                                  планирующего          осуществлять

                                  строительство      (реконструкцию)

                                  __________________________________

                                  место нахождения (для юридического

                                  лица), адрес места жительства (для

                                  индивидуального

                                  __________________________________

                                  предпринимателя), адрес  (почтовый

                                  и     (или)     электронный   (для

                                  физического лица)),

                                  __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) руководителя;

                                          телефон (при наличии)

                                  __________________________________

                                 (банковские реквизиты (наименование

                                    банка, р/с, к/с, БИК), данные

                                 документа, удостоверяющего личность

                                           (для физических лиц))

Заявление

о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу   продлить   разрешение   на   строительство   (реконструкцию)

от"____"______________20___ г. N _________

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

сроком на ____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет

осуществляться на основании

________________________ от "____"___________________ г. N ________.

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

_______________________ от "____"___________________ г. N _________.

Проектная документация на строительство объекта разработана ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                              почтовый адреса,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"______________ г. N ______________________, и согласована в

установленном  порядке  с заинтересованными организациями и органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за

N ______ от "___"______________ г.

- схема  планировочной  организации  земельного  участка согласована

_______________________________ за N ________ от "___"___________ г.

  (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_______________________________ за N ________ от "___"___________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции)

застройщиком будет осуществляться

____________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___"______________20_____ г. N ________

____________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "____"___________________ г. N _____________________

Производителем работ приказом _________ от "__"_________ г. N ______

назначен ___________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий  ___________________________  специальное образование и стаж

работы       (высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет,

Строительный контроль в соответствии с договором от "__"_________ г.

N ________ будет осуществляться

____________________________________________________________________

          (наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________

    почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

____________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

_____________________   __________________  ________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

"___"______________20_____ г.

М.П.

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее  согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания

заявления.  По  истечению  срока  действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления __________________________

                                              (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в   многофункциональном   центре  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__г.              Регистрационный N ________

Специалист МФЦ      ______________       ___________________________

                       (подпись)             (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г.              Регистрационный N ________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист органа местного самоуправления  _________  ______________

                                           (подпись)   (расшифровка

                                                         фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  продлении срока действия разрешения на

строительство приняты от ___________________________________________

"____" ________ 20____ г.

Регистрационный N ______               Специалист __________________