Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство и ввод объектов
в эксплуатацию"

                                  В ________________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  __________________________________

                                   (наименование юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя),

                                        фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) физического лица

                                  __________________________________

                                  планирующего          осуществлять

                                  строительство      (реконструкцию)

                                  __________________________________

                                  место нахождения (для юридического

                                  лица), адрес места жительства (для

                                  индивидуального

                                  __________________________________

                                  предпринимателя),  адрес (почтовый

                                  и     (или)    электронный    (для

                                  физического лица)),

                                  __________________________________

                                  (фамилия,   имя,   отчество   (при

                                  наличии)   руководителя;   телефон

                                  (при наличии)

                                  __________________________________

                                  (банковские реквизиты(наименование

                                  банка,   р/с,  к/с,  БИК),  данные

                                 документа, удостоверяющего личность

                                               (для физических лиц))

Заявление

о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию

                              (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

____________________________________________________________________

____________________________________ от "__" ____________________ г.

N ___________________________

   (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________

                       (наименование документа)

____________________________________________ от "__" ____________ г.

N __________________________________________________________________

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование разработчика, ИНН, место нахождения

                        (для юридического лица),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон

      (при наличии), банковские реквизиты (наименование банка,

                             р/с, к/с, БИК))

имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ______ г. N _______, и согласована в установленном порядке с

заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за

N ____ от "__" ___________ г.

Схема планировочной организации земельного участка согласована

________________________________ за N _______ от "__" ___________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

________________________________________

________________________________________ за N _____ от "__" _____ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться

____________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ___________ г. N __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН, место нахождения(для юридического лица), адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество

    (при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские

           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _____________ г. N _________________________________________

Производителем работ приказом от ____ "__" ____________ г. N _______

назначен ___________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющий _____________________________ специальное образование и стаж

работы        (высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N _________ будет осуществляться

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН, место нахождения(для юридического лица), адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество

   (при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ________________ от "__" ___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

____________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

________________         _____________      ________________________

   (должность)             (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее  согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания

заявления.  По  истечению  срока  действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления

______________________________________        ______________________

                                               (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в   многофункциональном   центре  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__г.               Регистрационный N _______

Специалист МФЦ

______________        ______________________________________________

   (подпись)                         (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г.               Регистрационный N _______

(дата получена документов

из МФЦ - при обращении

гражданина в МФЦ)

Специалист органа местного самоуправления

______________        ______________________________________________

   (подпись)                          (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи разрешения на строительство приняты

от _________________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ________________________________