Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство и ввод объектов
в эксплуатацию"

                                  В ________________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  __________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                     фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии)физического лица

                                  __________________________________

                                  планирующего          осуществлять

                                  строительство      (реконструкцию)

                                  __________________________________

                                  место нахождения (для юридического

                                  лица), адрес места жительства (для

                                  индивидуального

                                  __________________________________

                                  предпринимателя),  адрес (почтовый

                                  и    (или)     электронный    (для

                                  физического лица)),

                                  __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при

                                     наличии) руководителя; телефон

                                              (при наличии)

                                  __________________________________

                                 (банковские реквизиты (наименование

                                    банка, р/с, к/с, БИК), данные

                                 документа, удостоверяющего личность

                                         (для физических лиц))

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

Строительство  (реконструкция) будет осуществляться уже осуществлена

на основании _______________________________________________________

______________________ от "____"___________________ г. N __________.

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                           (наименование документа)

________________________ от "____"___________________ г. N ________.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции)

застройщиком будет осуществляться __________________________________

____________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___"______________20_____ г. N ________

____________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "____"___________________ г. N ______________________

Производителем работ приказом _________ от "__"__________ г. N _____

назначен ___________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий  ___________________________  специальное образование и стаж

работы        (высшее, среднее

в строительстве _________________ лет,

Строительный контроль в соответствии с договором от "__"___ г. N ___

будет осуществляться _______________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________

    почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

_____________________       __________________    __________________

      (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

"___"______________20_____ г.

М.П.

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее  согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания

заявления.  По  истечению  срока  действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___ г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления ________ _________________

                                                     (расшифровка

                                                        фамилии)

Документы приняты:

в   многофункциональном   центре  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__г.          Регистрационный N ____________

Специалист МФЦ       ________________        _______________________

                        (подпись)             (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г.          Регистрационный N ____________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист органа

местного самоуправления    _________________   _____________________

                               (подпись)       (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию

приняты от _________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______                    Специалист _____________