Приложение. Регистрационный лист участников публичных слушаний по проекту муниципального правового акта

Приложение
к Положению об организации
и проведении публичных слушаний
в городе Барнауле

Регистрационный лист

участников публичных слушаний по проекту муниципального правового акта ____________________________________________

Дата проведения: ___________________________________________________

Место проведения: __________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Год рождения	Серия и номер паспорта гражданина	Адрес места жительства (улица, дом, квартира)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись участника публичных слушаний
					Даю согласие комиссии, ответственной за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения публичных слушаний: Алтайский край, г. Барнаул, _____________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта _____________________________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.

Подпись регистратора ________ Ф.И.О. _________ (должность полностью)