Приложение 1. Заключение о состоянии здоровья ребёнка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Алтайского края
от 21.04.2017 N 149

Заключение

о состоянии здоровья ребёнка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Выдано _____________________________________________________________

              (наименование и адрес медицинской организации)

Предоставляется ____________________________________________________

            (наименование, адрес организации для детей-сирот и детей

____________________________________________________________________

      оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Заключение:

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ-10):

а) функциональные    отклонения/хроническое    заболевание   (нужное

подчеркнуть):

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерное наблюдение: велось  ранее/проводится впервые (нужное

подчеркнуть);

Оценка физического развития:

рост __________ см; вес __________ кг; окружность головы _______ см:

физическое  развитие: нормальное,  отклонение - дефицит  массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);

Оценка психического развития (состояния):

для детей 0-4 лет включительно:

познавательная функция _________________________ (возраст развития):

моторная функция _______________________________ (возраст развития):

эмоциональная и социальная функции _____________ (возраст развития):

предречевое и речевое развитие _________________ (возраст развития):

для детей 5-17 лет включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально-вегетативная     сфера:     норма/отклонение    (нужное

подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

Медицинская  группа  для  занятий  физической  культурой:  основная,

подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

_________________  _______________________________________

    (подпись)               (Ф.И.О. руководителя

                          медицинской организации)

               М.П.

"___" ________ _____ г.

   (дата оформления)