Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, окончания срока аренды складского помещения, стационарного торгового объекта, используемого для осуществления деятельности

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции

Управление Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, окончания срока аренды складского помещения, стационарного торгового объекта, используемого для осуществления деятельности.

N

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Заявитель

(полное и сокращенное наименование

и организационно-правовая форма организации)

Место нахождения лицензиата

Телефон, e-mail

Адрес для почтовых отправлений

Банковские реквизиты

Лицензируемый вид деятельности

Срок действия лицензии: на

Изменить (дополнить, исключить) адреса мест осуществления деятельности

Подпись руководителя лицензиата

(Ф.И.О.)

М.П.

Дата