Приложение 1

Приложение 1
к решению городской Думы
от 30.03.2018 N 108

Приложение 2
к Положению о порядке назначения, индексации и
выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы города Барнаула,
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности в органах
государственной власти и управления города Барнаула

	Председателю Комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт:		серия					номер
	кем выдан
	дата выдачи
	телефон
	адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность

	,
(наименование должности)

пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии (нужное подчеркнуть) и ежемесячно перечислять ее на лицевой счет

N		в		.
			(наименование кредитного учреждения)

С условиями назначения и выплаты пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен (а).

Обязуюсь уведомить в 5-дневный срок комитет по социальной поддержке населения города Барнаула об изменении места жительства, о возникновении обстоятельств, указанных в подпунктах "а", "б" пункта 5.1, подпункте "в" пункта 5.2 Положения о порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы города Барнаула, ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности и должности в органах государственной власти и управления города Барнаула.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) не возражаю о зачете данной суммы в счет последующих выплат, при невозможности данного зачета (изменения законодательства) обязуюсь погасить сумму переплаты в бюджет города. ____________________ (подпись).

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего согласия в течение всего срока предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии и в течение пяти лет после прекращения предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

Дата ______________20____г. Подпись заявителя ____________

Документы приняты:

Дата _______________20____г. Регистрационный N ___________

Специалист
	(подпись)		(расшифровка фамилии)