Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 18.04.2018 N 113

Форма

заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                        Министру здравоохранения

                                        Алтайского края

                                        И.В. Долговой

                                        от _________________________

                                        (ФИО, должность, структурное

                                         подразделение, наименование

                                         медицинской организации по

                                                   уставу)

заявление

об осуществлении единовременных компенсационных выплат

Я, ________________________________________________________________,

        (в случае изменения фамилии, указать прежнюю фамилию)

дата рождения _____________________;

(паспорт ___________ N _______________, выдан _____________________,

дата выдачи _____________________);

сведения об образовании: диплом ________ N ________ выдан _________,

дата выдачи ______________________;

проживающий по адресу: ____________________________________________,

адрес по месту регистрации: _______________________________________,

телефон ___________________;

электронный адрес: __________________;

должность _________________________________________________________;

дата заключения трудового договора _________________;

прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

на счет ___________________________________________________________,

                    (наименование кредитной организации)

номер счета _______________________________________________________.

Дата заполнения                             подпись

К заявлению прилагаются заверенные копии:

документа, удостоверяющего личность,

трудового договора и трудовой книжки;

документа  о высшем образовании; документа  об окончании интернатуры

или  ординатуры (клинической  ординатуры)  и сертификат  специалиста

либо документа об аккредитации специалиста (для врачей);

документа  о  среднем   профессиональном  образовании;   сертификата

специалиста (для фельдшеров).