Приложение. Список членов инициативной группы, вносящих на рассмотрение органа или должностного лица местного самоуправления города Барнаула

Приложение
к Положению о правотворческой
инициативе граждан в городе Барнауле

Список

членов инициативной группы, вносящих на рассмотрение
		органа или должностного лица местного самоуправления города Барнаула (далее - уполномоченный орган)
проект муниципального правового акта -
	вид (решение, постановление, приказ и др.) и наименование проекта муниципального правового акта города Барнаула

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)	Адрес места жительства	Согласие на обработку персональных данных	Личная подпись члена инициативной группы
1	2	3	4	5	6	7
					Даю согласие на обработку своих персональных данных членом инициативной группы, уполномоченным представлять инициативную группу при внесении и рассмотрении проекта муниципального правового акта (адрес: ____________, Алтайский край, город Барнаул, ________________________________________________), и уполномоченному органу (________________________________________________ (адрес: ___________, Алтайский край, город Барнаул, ________________________________), а именно на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Персональные данные предоставляются для обработки в связи с реализацией правотворческой инициативы в соответствии с Положением о правотворческой инициативе граждан в городе Барнауле.
					Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); дата рождения; сведения о документе, удостоверяющем личность; адрес места жительства. Согласие на обработку персональных данных действует в течение трех лет со дня его подписания и может быть отозвано членом инициативной группы в любое время на основании письменного заявления члена инициативной группы, направленного в уполномоченный орган (________________________________________________ (адрес: _____________, Алтайский край, город Барнаул, ________________________________________________).

Проект
вид (решение, постановление, приказ и др.) и наименование проекта муниципального правового акта города Барнаула
вносится инициативной группой в соответствии с решением				от
		собрания граждан или общественного объединения
о выступлении с правотворческой инициативой. Количество членов инициативной группы								количеству,
			более или равно
установленному в пункте 2.1 Положения о правотворческой инициативе граждан в городе Барнауле.

Подпись члена инициативной группы, уполномоченного представлять инициативную группу при внесении и рассмотрении проекта муниципального правового акта		расшифровка подписи
			фамилия,имя,отчество (последнее - при наличии)