Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 27.04.2018 N 121

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячных
выплат главе города Барнаула, депутатам
городской Думы, осуществлявшим
полномочия на постоянной основе,
при прекращении их полномочий

	Председателю Комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт: серия					номер
	кем выдан
	дата выдачи
	телефон
	адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

о назначении ежемесячной выплаты

Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность выборного лица местного самоуправления, ежемесячную выплату

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                      (наименование должности)

со дня прекращения полномочий - "___" ____________ 20 ____ г. до момента истечения одного года со дня прекращения полномочий.

Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет

N ______________________________ в _________________________________.

                                (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления) - на __ л., в __ экз.;

2. Копию трудовой книжки __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления) - на __ л., в __ экз.;

3. Копию документа о назначении страховой пенсии по старости, выданного органом, осуществляющим выплату пенсии по старости __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления) - на __ л., в __ экз.;

4. Копию документа, подтверждающего потерю трудоспособности в период осуществления полномочий (справка об инвалидности), выданного учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы, - предоставляется лицом, замещавшим должность выборного лица местного самоуправления и в период осуществления полномочий потерявшим трудоспособность __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления) - на __ л., в __ экз.;

5. Справку органа местного самоуправления о заработной плате либо иного документа о доходах, подтверждающего размер денежного содержания ранее выплачиваемого лицу, замещавшему должность выборного лица местного самоуправления, по замещавшейся должности __ шт. - на __ л., в __ экз;

6. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя - предоставляется в случае обращения уполномоченного представителя лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления) - на __ л., в __ экз.

С условиями назначения ежемесячной выплаты ознакомлен (а).

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления ежемесячной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего согласия в течение всего срока предоставления ежемесячной выплаты и в течение пяти лет после прекращения предоставления ежемесячной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения ежемесячной выплаты.

По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

Дата ______________20____г. Подпись заявителя ____________

Документы приняты:

Дата _______________20____г. Регистрационный N ___________

Специалист
	(подпись)	(расшифровка фамилии)