Приложение 6. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 6
к Регламенту

                                  В ________________________________

                                  __________________________________

                                    (наименование органа местного

                                   самоуправления, предоставляющего

                                        муниципальную услугу)

Заявление

о перераспределении земельных участков.

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин (физическое лицо), представитель заполняет сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

номер _______ серия _______________ выдан __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

*ИНН (при наличии) _________________________________________________

*номер контактного телефона ________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

____________________________________________________________________

2. Заявитель - юридическое лицо, представитель заполняет сведения о представляемом им юридическом лице

Наименование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

*номер контактного телефона ________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН / _________________________________________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

3. Заявитель - представитель

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

номер _______ серия ________________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

действующий на основании ___________________________________________,

                                       (вид документа)

выданной (удостоверенной) __________________________________________

____________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Сведения  о  представляемом  лице  указаны  в блоке, заполненном для

заявителя, _________________________________________________________

             (гражданина (физического лица) или юридического лица)

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(выбрать необходимый вариант: 1) принять решение об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных участков), которые будут образованы в результате перераспределения земельных участков для последующего осуществления государственного кадастрового учета; 2) заключить соглашение о перераспределении земельных участков.)

Сведения о перераспределяемых земельных участках (заполняется по количеству земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить):

1) Находится _______________________________________________________

____________________________________________________________________,

            (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

____________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

____________________________________________________________________,

категория земель ___________________________________________________,

для целей __________________________________________________________.

2) Находится _______________________________________________________

____________________________________________________________________,

            (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

____________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

____________________________________________________________________,

категория земель ___________________________________________________.

Образование   земельных   участков  предусмотрено  документацией  по

планировке территории ______________________________________________

____________________________________________________________________.

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

объединение    земельных    участков   планируется   осуществить   в

соответствии с данным проектом _____________________________________

____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале;
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Регламента предоставления муниципальной услуги "Образование земельных участков", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются мною к заявлению
	приобщаются к заявлению мною по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ________ 20 ___ г. __________________ ________________________

     (дата подачи       (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при

(направления) заявления)                       наличии) заявителя)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.