Приложение 1

Приложение 1
к решению городской Думы
от 01.06.2018 N 143

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
дополнительных мер социальной поддержки активистам
общественных организаций ветеранов (пенсионеров),
консультантам приемной при главе города Барнаула

                               Председателю комитета по социальной

                               поддержке населения города Барнаула

                               от __________________________________

                                фамилия, имя, отчество (последнее -

                               _____________________________________,

                                       при наличии) заявителя

                               почтовый адрес ______________________

                               _____________________________________

                               паспорт: серия ______ номер _________

                               кем выдан ___________________________

                               дата выдачи _________________________

                               номер телефона ______________________

                               адрес электронной почты (при наличии)

                               _____________________________________

заявление.

В соответствии с решением Барнаульской городской Думы от 29.04.2008 N 752 "О дополнительных мерах социальной поддержки активистов общественных организаций ветеранов (пенсионеров), консультантов общественной приемной при главе города Барнаула" прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - денежная выплата) согласно выполняемым обязанностям по должности

____________________________________________________________________.

           указывается наименование (название) должности

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя - на __ л., в __ экз.;

2. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования - на __ л., в __ экз.;

3. Копия документа, подтверждающего назначение заявителю страховой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, - на __ л., в __ экз.;

4. Данные лицевого счета в кредитной организации - на __ л., в __ экз.;

5. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя - на __ л., в __ экз.;

____________________________________________________________________

          в случае подачи заявления представителем заявителя

6. Копия документа, подтверждающего факт избрания (назначения) на должность - на __ л., в __ экз.;

7. Письмо организационно-контрольного комитета - на __ л., в __ экз.

____________________________________________________________________

   в случае если заявитель самостоятельно предоставляет письмо и

замещает должность, указанную в подпункте 1.2.9 пункта 1.2 Положения

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной поддержке населения города Барнаула об утрате права на получение денежной выплаты (прекращении исполнения полномочий по должности, указанной в пункте 1.2 Положения), изменении данных лицевого счета в кредитной организации для получения денежной выплаты.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления денежной выплаты. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления денежной выплаты и в течение пяти лет после прекращения предоставления денежной выплаты. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения денежной выплаты.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___"_____________ г.	______________	__________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи

--------------------------------------------------------------------

Документы приняты "____"_____________ 20 ___ г. N _________

Подпись специалиста ___________________________________________ (с расшифровкой фамилии)