Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления краевым автономным
учреждением "Государственная экспертиза
Алтайского края" Государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
проектной документации и (или) результатов
инженерных изысканий

На фирменном бланке

                                     Директору

                                     КАУ "Государственная экспертиза

                                     Алтайского края"

                                     3.П. Васильевой

Заявление

о проведении государственной экспертизы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование организации технического заказчика,

                застройщика или уполномоченного лица)

направляет  на  государственную   экспертизу   (повторно)  проектную

документацию  и  (или)  результаты  инженерных  изысканий  (ненужное

зачеркнуть)

____________________________________________________________________

                    (наименование документации)

Финансирование строительства осуществляется за счет средств

____________________________________________________________________

        (федеральный, краевой, местный бюджеты, собственные

                    средства технического заказчика)

Приложения:

1. Анкета    заявителя,    заказчика    (технического    заказчика),

застройщика.

2. Опись документов, представляемых на государственную экспертизу.

3. Документ,  подтверждающий  полномочия  заявителя  действовать  от

имени застройщика, технического заказчика.

Заявитель:

___________________________________  _________  ___________________

(должность руководителя организации  (подпись)  (инициалы, фамилия)

либо уполномоченного представителя)

М.П.

Анкета

I. Сведения о Заявителе
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность). Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Указать реквизиты данного документа и представить заверенную копию
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
Банковские реквизиты
Рс
Банк
Кс и/или Лс
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: организации, бухгалтерии
E-Mail
Для физического лица:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес
Фактический адрес (почтовый)
Рс
Кс и/или Лс
Банк
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии
E-Mail
II. Сведения о заказчике (техническом заказчике)
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Информация о документе, на основании которого действует заказчик (технический заказчик) при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность), Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Указать реквизит данного документа и представить заверенную копию
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
Банковские реквизиты
Рс
Банк
Кс и/или Лс
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: организации, бухгалтерии
E-Mail
Для физического лица:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес
Фактический адрес (почтовый)
Рс
Кс и/или Лс
Банк
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии
E-Mail
III. Сведения о застройщике
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Информация о документе, на основании которого действует застройщик при подписании договора (устав организации, приказ на руководителя, доверенность). Указать реквизиты данных документов и представить заверенные копии
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Указать реквизит данного документа и представить заверенную копию
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
Банковские реквизиты
Рс
Банк
Кс и/или Лс
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: организации, бухгалтерии
E-Mail
Для физического лица:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес
Фактический адрес (почтовый)
Рс
Кс и/или Лс
Банк
БИК
ИНН
КПП
Телефон/факс: физического лица, бухгалтерии
E-Mail
IV. Сведения об объекте капитального строительства:
Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкция)
Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства
Основные технико-экономические характеристики объекта капитального строительства
Технический заказчик (Застройщик)
Сведения об использовании (о причинах неиспользования) проектной документации повторного использования при подготовке проектной документации, представленной для проведения государственной экспертизы, в случае если законодательством Российской Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с обязательным использованием проектной документации повторного использования
V. Сведения об исполнителях работ (лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания):
Для юридического лица:
1) Полное наименование юридического лица
Место нахождения юридического лица
Адрес: юридический
фактический
Телефон/факс, E-Mail
ОГРН
Реквизиты свидетельства о допуске к видам работ по подготовке проектной документации и (или) по инженерным изысканиям, выданного саморегулируемой организацией, либо документы, подтверждающие, что членство в саморегулируемой организации не требуется
2) Полное наименование юридического лица
Место нахождения юридического лица
Адрес: юридический
фактический
Телефон/факс, E-Mail
ОГРН
Свидетельство о допуске саморегулируемой организации, выписка из реестра членов саморегулируемой организации либо документы, подтверждающие, что членство в саморегулируемой организации не требуется
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Почтовый адрес места жительства
Фактический адрес
Телефон/факс, E-Mail
Реквизиты свидетельства о допуске к видам работ по подготовке проектной документации и (или) по инженерным изысканиям, выданного саморегулируемой организацией, либо документы, подтверждающие, что членство в саморегулируемой организации не требуется

Заявитель:

(должность    руководителя    организации    либо    уполномоченного

представителя / подпись / инициалы, фамилия)