Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 03.07.2018 N 203

Форма заявления

о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                 Министру здравоохранения Алтайского

                                 края

                                 от ________________________________

                                    (ФИО, должность, структурное

                                     подразделение, наименование

                                  медицинской организации по уставу)

заявление

об осуществлении единовременных компенсационных выплат

Я, _________________________________________________________________,

        (в случае изменения фамилии, указать прежнюю фамилию)

дата рождения _____________________;

(паспорт ________ N _________, выдан _______________________________,

дата выдачи ______________________);

сведения об образовании: диплом ________ N _______ выдан ___________,

дата выдачи __________________;

проживающий по адресу: _____________________________________________,

адрес по месту регистрации: ________________________________________,

телефон ________________;

электронный адрес: ____________________________;

должность __________________________________________________________;

дата заключения трудового договора ________________;

прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

на счет ____________________________________________________________,

                (наименование кредитной организации)

номер счета ________________________________________________________.

Дата заполнения                      подпись

К заявлению прилагаются заверенные копии:

документа, удостоверяющего личность,

трудового договора и трудовой книжки;

документа о высшем образовании в сфере здравоохранения; документа об окончании интернатуры или ординатуры (клинической ординатуры) и сертификат специалиста либо документа об аккредитации специалиста (для врачей);

документа о среднем профессиональном образовании в сфере здравоохранения; сертификата специалиста (для фельдшеров),

справку из образовательной организации об отсутствии неисполненных обязательств по договору о целевом обучении.