Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 июля 2018 г. N 227 "О формировании перечня краевых медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Заявка медицинской организации на включение в перечень краевых государственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования
Приложение 4. Заявка медицинской организации на включение в перечень краевых государственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования
Приложение 4
Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 20.07.2018 N 227
Заявка медицинской организации
на включение в перечень краевых государственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования
______________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на _________ год
|
N |
Наименование профиля и номера группы высокотехнологичной медицинской помощи * (ВМП) |
Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи** |
Число коек по заявленному профилю |
Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации) |
Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального и краевого бюджетов на 20 ___ г. |
|
|
всего, чел. |
в том числе по детям от 0 до 17 лет включительно, чел. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
X |
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации: _______________
(подпись)
М.П. Дата
* Профили и номер группы высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации.
** К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.