Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение 3
к Регламенту

                                     В администрацию

                                     _______________________________

                                     района города Барнаула

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                         (сведения о заявителе)*

заявление

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _____________________

___________________ в связи с ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1		- в ____ экз., на ___ л.
2		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в администрацию района города
	в виде бумажного документа, который прошу направить посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, который прошу направить через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

"___" _________ 20 ___ г. _________________  _______________________

дата подачи (направления) подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее - при

       заявления                                наличии) заявителя

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.