Приложение 5. Заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 5
к Регламенту

                                     В администрацию

                                     _______________________________

                                     района города Барнаула

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                         (сведения о заявителе)*

заявление

о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала.

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 18.08.2011 N 686 "Об утверждении Правил выдачи документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала" прошу:

1. Провести осмотр объекта индивидуального жилищного строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

     (указать наименование объекта капитального строительства в

        соответствии с выданным разрешением на строительство)

с кадастровым номером ______________________________________________

 (указать кадастровый номер реконструируемого объекта капитального

                           строительства)

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать адрес реконструируемого объекта капитального строительства)

на земельном участке с кадастровым номером

____________________________________________________________________,

расположенном по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать адрес или иное описание местоположения земельного участка)

строящегося/реконструируемого (ненужное зачеркнуть) с привлечением

средств материнского (семейного) капитала __________________________

____________________________________________________________________,

     (указать номер государственного сертификата на материнский

   (семейный) капитал, кем и когда выдан, Ф.И.О. лица, получившего

                             сертификат)

разрешение на строительство (реконструкцию)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

     (указать номер и дату выдачи разрешения на строительство,

    наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение на

     строительство, Ф.И.О. лица, кому было выдано разрешение на

                            строительство)

сведения о лице, осуществляющем строительство

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

   регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для

    юридических лиц для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

 паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических

                    лиц, номер и дата договора)

2. По результатам осмотра объекта индивидуального жилищного строительства выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации (далее - акт освидетельствования), следующим способом:

	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в администрацию района города
	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, который прошу направить посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, который прошу направить посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1		- в ____ экз., на ___ л.
2		- в ____ экз., на ___ л.
3		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - физическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"  ________ 20 ___ г. _________________  _______________________

дата подачи (направления) подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее - при

        заявления                               наличии) заявителя

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.