Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Регламенту

                         Руководителю органа местного самоуправления

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                               (председателю комитета ЖКХ, главе

                           администрации (__) района,главе сельской

                                  (поселковой) администрации)

                         ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии) заявителя, наименование (для

                                        юридических лиц)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________,

                             (документ, удостоверяющий личность

                                           заявителя)

                         проживающего по адресу: ___________________

                         ___________________________________________,

                         телефон: __________________________________

                         адрес электронной почты: __________________

заявление.

Прошу дать разъяснения по следующему вопросу _______________________

____________________________________________________________________

                       (содержание обращения)

____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию,