Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Регламенту

                         Руководителю органа местного самоуправления

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                               (председателю комитета ЖКХ, главе

                           администрации (__) района,главе сельской

                                  (поселковой) администрации)

                         ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии) заявителя, наименование (для

                                        юридических лиц)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________,

                             (документ, удостоверяющий личность

                                           заявителя)

                         проживающего по адресу: ___________________

                         ___________________________________________,

                         телефон: __________________________________

                         адрес электронной почты: __________________

заявление.

Прошу дать разъяснения по следующему вопросу _______________________

____________________________________________________________________

                       (содержание обращения)

____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Приложение (при наличии): на __ листах.

"____" ____________ 20 ____ г.  _____________  _____________________

         (дата)                   (подпись)     (фамилия и инициалы)