Приложение 5. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

                                                 Главе администрации

                                        ______________________района

заявление

о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

от

указывается собственник жилого (нежилого)помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения,

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять интересы собственников

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа, удостоверяющего правомочия представителя.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ________________________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната),

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: __________________________________________________

Прошу перевести ___________________________________________________________________________

жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение

принадлежащего на основании ________________________________________________________________

(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве _____________________________________________________________

Проставляется заявителем при переводе жилого помещения в нежилое:

Сообщаю, что по указанному (ым) выше адресу (ам) никто не зарегистрирован. Лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым (и) помещением (ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены.

_________ (подпись)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному

(указывается номер проекта, дата, проектная организация)

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ

с "___" ____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ

с _________ по __________ часов в __________ дни.

Обязуюсь

- не нарушать закон Алтайского края от 06.12.2017 N 95-ЗС "Об обеспечении тишины и покоя граждан на территории Алтайского края";

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные

работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Обеспечить свободный доступ для проверки хода работ к месту проведения работ по переустройству и (или) перепланировке представителей администрации района города.

К заявлению прилагаются следующие документы: 1.

1. _________________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переводимое нежилое помещение, права на которое не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, подлинник или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)

__________________________________________________________________________ на ______ листах;

2. Проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в жилое помещение

на ______ листах.

Иные документы, прилагаемые заявителем по собственной инициативе:

1) _____________________________________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;

2) _____________________________________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;

3) ____________________________________________________________________ - на ___ л., в _____ экз.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в администрацию района города;
	в виде бумажного документа, который администрация района города направит посредством почтового отправления (в случае личной подачи документов);
	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	В виде электронного документа, посредством электронной почты, через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), городской портал (в случае обращения посредством порталов). В данном случае заявителю направляется только уведомление о возможности получить постановление администрации города при личном обращении.

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) по телефону, в том числе с помощью СМС-оповещения в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подпись заявителя
"___"_____________20___г.______________ ___________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Заполняется лицом, принявшим документы:
"____"____________20 _____г.
Документы предоставлены ___________________________________________________________________
способ предоставления (поступления) документов
должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление
		подпись