Приложение N 4. Заявление о согласии баллотироваться по краевому избирательному округу кандидатом на должность Губернатора Алтайского края (рекомендуемая форма)

Приложение N 4
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 13 июня 2018 года N 37/337-7
(рекомендуемая форма)

                            В Избирательную комиссию Алтайского края

Заявление

Я, ________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата на должность Губернатора Алтайского края)
даю согласие избирательному объединению
	(наименование избирательного объединения)

баллотироваться по краевому избирательному округу кандидатом на должность Губернатора Алтайского края.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Губернатора Алтайского края.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Алтайского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -								года, место рождения -
		(число)		(месяц)
__________________________________________________________________________________________,
адрес места жительства
				(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -
						(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан -
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
___________________________________________________________________________________________,
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - _____________________________________,
гражданство - _______________________________________________________________________________,
профессиональное образование
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием
организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа
___________________________________________________________________________________________,
об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __________________________
									(основное место
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
___________________________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования, депутатом которого является кандидат)
___________________________________________________________________________________________,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
___________________________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в этой политической партии, этом общественном объединении)
___________________________________________________________________________________________.

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

	(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения (п. 7 ст. 136.6 Кодекса Алтайского края о выборах, референдуме, отзыве).

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".