Приложение N 19. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Алтайского края (рекомендуемая форма)

Приложение N 19
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 13 июня 2018 года N 37/337-7
(рекомендуемая форма)

                            В Избирательную комиссию Алтайского края

Заявление

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Алтайского края.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть: ____________________________

__________________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения -							года,
		(число)		(месяц)		(год)
вид документа
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -
						(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан -
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства -
		(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
				,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона -			.
	(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 3 статьи 60 Кодекса Алтайского края о выборах, референдуме, отзыве.

	(подпись)
	(дата)