Приложение 6. Протокол кольпоскопии

Приложение 6
к порядку взаимодействия
медицинских организаций при
направлении пациентов в
другие медицинские организации

Протокол

кольпоскопии N ____

               _______________________________________

                      (указать ФИО врача)

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Обследование:

Направлена для исключения патологии шейки матки.

Показания для исследования:   цитологические   изменения/ визуальные

изменения/ ПВИ/   выявленные   ранее   кольпоскопические  изменения/

постлечебный мониторинг.   Репродуктивная   функция   выполнена / не

реализована.

Дата последней менструации _________ менопауза __________ лет.

ИППП - отрицает. ВПЧ - не обследована/выявлен/не выявлен.

ДЭК шейки матки в анамнезе/ не проводилось.

Аллергоанамнез не отягощен (или ___________________________________)

Исследование проведено на аппарате: кольпоскоп медицинский _________

Местное обезболивание: нет / да

Информированное  добровольное   согласие на проведение вмешательства

получено.   По      результатам     предварительных     обследований

противопоказаний для проведения вмешательства не выявлено.

Стенки влагалища без особенностей/ пролабируют/ с папилломами.

КС: адекватная /неадекватная   (затрудненный   осмотр   по  причине:

воспаление, кровотечение, рубцы).

Стык эпителиев: виден/виден частично/ не виден.

Шейка матки: цилиндрическая/коническая.

Размер: нормальная /гипертрофирована.

Наружний зев:   щелевидный/  округлый/ неправильной формы/ точечный/

полная атрезия / кратерообразный/ с полиповидными выпячиваниями.

Цвет: бледно-розовый/   ярко-красный/   цианотичный/ с петехиальными

элементами/ со следами ДЭК.

Рубцовая деформация: нет/ есть.

Поверхность: гладкая/ шероховатая/ с  мелкими  сосочками; блестящая/

тусклая.

Эктопия (Эк): не определяется/ есть - небольшая/ обширная.

Зона трансформации: 1 типа/ 2 типа/ 3 типа.

Атрофия эпителия: есть - легкая/ выраженная /нет.

Децидиоз: нет /есть - полиповидный/ опухолевидный.

Открытые железы (ОЖ): нет/ есть - нормальные/ с ороговением.

Закрытые железы (ЗЖ): нет/   есть - единичные/   множественные/  КРЖ

(крупные, средние, мелкие) / КРЖ    с    адаптационной    сосудистой

гипертрофией.

Кератоз (лейкоплакия): нет/ есть - тонкий/ толстый.

Пунктация (П): нет/ есть - нежная/ грубая.

Мозаика (М): нет/ есть - нежная/ грубая.

Эндометриоз: нет/ есть - точечный/ линейный.

Выполнено:

1. Цитологический мазок   с   шейки   матки и цервикального канала -

стекло 1.

2. Цитологический мазок из цервикального канала - стекло 2.

Диагноз:

Удовлетворительная кольпоскопическая картина.

Неудовлетворительная    кольпоскопическая    картина.    Хронический

цервицит/ Вагинальная    атрофия/ Полип    шейки    матки/   Синдром

коагулированной шейки матки/ Эндометриоз   шейки матки/ Децидуальная

реакция.

Аномальная кольпоскопическая картина 1 типа.

Аномальная кольпоскопическая картина 2 типа.

Susp. c-r colli uteri.

Подозрение на инвазию.

Рекомендации:

Противовоспалительное лечение.

Хромокольпоскопия после противовоспалительного лечения.

Биопсия шейки  матки  при изменении  цитологического  мазка с  шейки

матки.

При  удовлетворительных  результатах  мазка с  шейки  матки возможно

диспансерное наблюдение с контролем через 1 год/ 6 месяцев.

Обследование на ИППП, в т.ч. на ВПЧ высокоонкогенных типов - методом

ПЦР. Лечение шейки    матки    методом    радиоволновой   хирургии и

диатермокоагуляции после результатов дополнительных методов

исследования.

Консультация онколога.

Врач                                            "__" _______ 201_ г.

                         (подпись)