Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Регламенту

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя, или лица, действующего от имени заявителя)

тип документа, удостоверяющего личность_____________________________

серия __________________ номер______________________________________

дата выдачи________________________________________________________,

наименование органа, выдавшего документ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Заявитель, или лицо, действующее от имени заявителя

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность

1.3. Сведения  о  дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и

выдавшем его органе

1.4. Адрес проживания

1.5. Место регистрации

1.6. Номер телефона

1.7. Адрес электронной почты.

Я  согласен  на  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящем  заявлении,  управлением по строительству и архитектуре

(архитектуре  и  градостроительству)  администрации  района города с

целью  предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача

документов  о  согласовании  переустройства  и (или)  перепланировки

жилого  помещения".  Согласие  на  обработку   персональных   данных

(далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,  с  указанием   даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю  согласие  на  информирование  о   ходе   предоставления

муниципальной  услуги  (при  необходимости),  в том числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения     по   вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ ________________________

    дата подачи             подпись            Ф.И.О. (последнее -

   (направления)           заявителя               при наличии)

     согласия                                       заявителя