Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 27.08.2018 N 1434

Форма

заявления о постановке на учет граждан

                                               Председателю комитета

                                               _____________________

                                               _____________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:______________________

серия __________N ___________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________

       (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Почтовый адрес для направления корреспонденции______________________

                                   (индекс, населенный пункт,

____________________________________________________________________

              улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

серия __________N ___________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________

       (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

* На учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях принят (а) среди

___________________________________________________________________,

                      (категория граждан)

администрацией _____________________________ района города Барнаула,

комитетом жилищно-коммунального хозяйства города Барнаула.

             (нужное подчеркнуть)

** Сведения  о    втором родителе   (усыновителе)   каждого  ребенка

Ф.И.О., дата рождения ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                              заявление.

Прошу   поставить  на учет в качестве желающего приобрести земельный

участок   для   индивидуального жилищного строительства (или ведения

личного   подсобного хозяйства)  в соответствии с законом Алтайского

края   от   09.11.2015 N 98-ЗС "О    бесплатном   предоставлении   в

собственность земельных участков".

Отношусь  к категории граждан, имеющих право на бесплатное получение

земельного   участка   для   индивидуального жилищного строительства

(или ведения личного   подсобного хозяйства), указанной в части ____

статьи 39.5  Земельного кодекса  Российской  Федерации,  части _____

статьи 3 закона Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О  бесплатном

предоставлении в собственность земельных участков".

Приложение (указать перечень предоставляемых документов, в том числе

предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Дата подачи заявления ______________________________________________

Подпись заявителя и (или) его  представителя,  уполномоченного лица,

законного представителя ____________________________________________

Выражаю   свое согласие на информирование о результатах рассмотрения

заявления   путем  направления СМС-оповещения   в   соответствии   с

требованиями  Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" и

согласие    на   обработку   персональных   данных в  соответствии с

требованиями    Федерального   закона    от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно.

В случае   отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление   в   орган, осуществляющий учет граждан, имеющих право на

бесплатное   предоставление   земельного участка для индивидуального

жилищного строительства  (или ведения личного подсобного хозяйства).

Дата выражения согласия ____________________________________________

Подпись заявителя и (или)   его представителя, уполномоченного лица,

законного представителя ____________________________________________

Дата/время принятия заявления ______________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление ______________________________

____________________________________________________________________

               (ФИО, должность, подпись)

* Заполняется заявителем, относящимся к категории граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий.

** Заполняется заявителем, относящимся к категории граждан, имеющих трех и более детей.