Приложение 11

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-03-________________ от ________________

                        (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N ___________ лицензии от "__" ___________ 20 __ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица

__ с изменением места нахождения юридического лица

__ с прекращением    деятельности   по  одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ,  оказываемых

услуг, указанных   в   лицензии,   составляющих   лицензируемый  вид

деятельности

__ с намерением    лицензиата    осуществлять   лицензируемый    вид

деятельности   по адресу места    его осуществления, не указанному в

лицензии

__ с намерением     лицензиата   выполнять работы, оказывать услуги,

составляющие лицензируемый     вид   деятельности, но не указанные в

лицензии

__ с истечением срока действия лицензии   по основаниям, указанным в

части 4   статьи 22  Федерального    закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________________ Дата прекращения деятельности: _____________________________________
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _____________________________________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ________________
12	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице В ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)	Выдан: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ______________________________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)	Выдан: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _____________________________________ Дата государственной регистрации права: ____________________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)	Выдан: _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________ Номер: _____________
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата: __________ Номер: ____________
18	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ____________________________ Адрес электронной почты: __________________________________________
19	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления) __ в форме электронного документа

К заявлению   прилагаются    документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О.. должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

           право действовать от имени этого юридического лица)

"___"  ________ 20__ г.                           ____________

                                                    подпись

                    МП (в случае, если имеется)