Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________, (наименование лицензиата) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)
2	Заявление о переоформлении лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, Сооружениях и (или) помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемой вид деятельности, но не указанные в лицензии)!
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)^ необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)I
7	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но неуказанные в лицензии)
8	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии), копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения Заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Документы сдал лицензиат (представитель лицензиата по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):	Документы принял:
	(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)
(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)
__________________________	__________________________
(подпись)	(подпись)
Копию описи получил:	Дата приема: "__" ______ 20___ г
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)	МП
__________________________
(подпись)
Дата получения: "__" ______ 20___ г