Приложение 7

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-02-___________________ от _____________

                         (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N _____________________ от "__" ____________ 20__ г.

предоставленной ____________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с изменением наименования юридического  лица или имени, фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

__ с изменением   реквизитов   документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

__ с   изменением    места    нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением  выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид

деятельности

__ с намерением     лицензиата     осуществлять    лицензируемый вид

деятельности по адресу места  его осуществления, не   указанному   в

лицензии

__ с намерением   лицензиата   выполнять   работы, оказывать услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в

лицензии

__ с истечением срока   действия лицензии по основаниям, указанным в

части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, неуказанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________ Вид объекта: ___________________________ Перечень работ (услуг): ___________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________________ Дата прекращения деятельности:__________
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: _______________________________ Дата внесения сведений: __________________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет:
12	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя: изменении реквизитов документа. удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени. фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан: ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления. не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления. зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________________ Дата государственной регистрации права: ____________________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан:______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _______________________________ Номер: _________________________
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата: _______________________________ Номер: _________________________
18	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: __________________________ Адрес электронной почты: ________________
19	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления) __ в форме электронного документа

К   заявлению   прилагаются  документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица или индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20___ г.                           ________________

                                                       подпись

                   МП (в случае, если имеется)