Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от ______________

                (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

регистрационный N ______________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица или  имени, фамилии и

(в случае, если  имеется) отчества индивидуального предпринимателя

__ с изменением    реквизитов    документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

__ с   изменением    места    нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

__ с   прекращением    деятельности  по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением  выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг, указанных    в лицензии,   составляющих   лицензируемый   вид

деятельности

__ с     намерением     лицензиата    осуществлять лицензируемый вид

деятельности    по   адресу места его осуществления, не указанному в

лицензии

__ с    намерением    лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,

составляющие лицензируемый   вид    деятельности,  но не указанные в

лицензии

__ с истечением  срока действия    лицензии по основаниям, указанным

в части 4 статьи     22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________________ Перечень работ (услуг): ______________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________ Перечень работ (услуг): ______________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________________ Перечень работ (услуг): ______________________ Дата прекращения деятельности: ____________
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: __________________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ______________
12	ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: __________________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности. но не указанные в лицензии)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному а лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: ________________ Дата государственной регистрации права: ______________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	Выдан: ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: _____________________
17	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)	См. приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата: ______________ Номер: _____________
19	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: __________________
20	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления) __ в форме электронного документа

К    заявлению   прилагаются документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

  имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

              _____________________________________________

              Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)	Количество	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

  имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

* на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица