Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от ______________

            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________ ________________________________________
		Перечень работ (услуг): ________________________________________
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _____________________
		Адрес: ____________________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: _____________________
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________________________________
		Дата государственной регистрации права: ___________________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________________ Номер: _________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: _________________ Номер: _________________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _________________ Адрес электронной почты: _________________
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: _________________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа

К заявлению   прилагаются   документы согласно  описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

              ___________________________________________

             Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)	Количество	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица или индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

* на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица