Приложение 5

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-02- __________________ от _____________

                         (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности с указанием вида объекта и перечня заявляемых работ (услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Вид объекта: ___________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________________________________________________________________
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: __________________ Адрес: _________________________________________________________________________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ____________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _______________________
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________________________________ Дата государственной регистрации права: __________________________________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________ Номер: ______________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________ Номер: ______________
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: _____________ Номер: ______________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________ Адрес электронной почты: __________________
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: __________________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении (по адресу,указанному в п.4. заявления) __ в форме электронного документа

К   заявлению   прилагаются  документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

  имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" ________ 20___ г.                             ________________

                                                          подпись

                                 МП (в случае, если имеется)