Приложение 9

Приложение 9
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Регистрационный номер: ЛО-22-03-____________________ от ____________

                      (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3. 11. 27, 28, 39,-13. 44. 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________________ Перечень работ (услуг): _________________________________________
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ___________________ Адрес: ____________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет:
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРИ или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _________________________________________ Дата государственной регистрации права: ________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________ Номер: ___________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан: _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________ Номер: ___________
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: ___________ Номер: ___________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: _______________________________________
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: _______________________________________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления) __ в форме электронного документа

К заявлению   прилагаются    документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О.. должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

           право действовать от имени этого юридического лица)

"___"  ________ 20__ г.                           ____________

                                                    подпись

                    МП (в случае, если имеется)