Приложение 12

Приложение 12
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 N 263

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________, (наименование лицензиата) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)
2	Заявление о переоформлении лицензии:
3	Оригинал действующей лицензии!
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления; деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
б	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)
7	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)
8	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал лицензиат (представитель лицензиата по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):	Документы принял:
	(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)
(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)
__________________________	__________________________
(подпись)	(подпись)
Копию описи получил:	Дата приема: "__" ______ 20___ г
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)	МП
__________________________
(подпись)
Дата получения: "__" ______ 20___ г