Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения в муниципальном общежитии

Приложение 4
к регламенту

                                     Председателю комитета жилищно -

                                     коммунального хозяйства города

                                     Барнаула ______________________

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее-при наличии)

                                                 заявителя)

                                     ______________________________,

                                     почтовый адрес заявителя:

                                     _______________________________

                                     телефон: ______________________

заявление.

Прошу на время работы (службы) _____________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование учреждения, организации)

____________________________________________________________________

                           (должность)

____________________________________________________________________

предоставить жилое помещение в муниципальном общежитии.

Персональные   данные    предоставлены    для   обработки   с  целью

предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения

в муниципальном общежитии".

Персональные   данные   передаются  с согласием их использования для

действий, предусмотренных  положениями  пункта  3  статьи 3  главы 1

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я   согласен  на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),  извлечение,   использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,   удаление, уничтожение персональных данных, указанных

в   настоящем   заявлении,   комитетом   с    целью   предоставления

муниципальной   услуги. Согласие   на  обработку персональных данных

(далее - согласие) действует бессрочно.

В случае  отзыва настоящего согласия обязуюсь направить   письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

                                                Дата

                                                Подпись