Приложение 5. Заявление о возобновлении выплаты пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, выплата, и увеличение
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
города Бийска, доплаты к пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные
должности города Бийска"

                              МКУ "Управление по работе с населением

                                   Администрации города Бийска"

                               ____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя),

                               _____________________________________

                          дата рождения "___" _____________ 19 __ г.

                             паспорт серия _________ номер _________

                              ______________________________________

                             кем выдан _____________________________

                            дата выдачи ____________________________

                            код подразделения ______________________

                            адрес регистрации ______________________

                              ______________________________________

                            дата регистрации _______________________

                             телефон _______________________________

Заявление

Прошу   возобновить   мне   выплату   пенсии  за  выслугу лет лицам,

замещавшим должности муниципальной службы города  Бийска,  доплату к

пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные   должности   города

Бийска (нужное подчеркнуть) с _______________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь   в   течение 5 рабочих дней с момента заключения трудового

договора и (или) договора гражданско-правового характера, указанного

выше,   сообщить   об    этом   в  Управление по работе с населением

Администрации города Бийска.

С   условиями    установления, выплаты, увеличения, приостановления,

возобновления и прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, доплаты к

пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен (а).

В    соответствии   с   требованиями статьи 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных данных"   даю    согласие   на

обработку   персональных   данных    с  целью установления, выплаты,

увеличения,   приостановления,   возобновления и прекращения выплаты

пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии.

Настоящее    согласие действует с момента обращения за установлением

пенсии за выслугу лет,  доплаты к пенсии, а также в течение пяти лет

после прекращения указанной выплаты.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу личную ответственность.

"_____" ________________ 20 ___ г. ___________ __________________

                                    (подпись)      (расшифровка)

Документы принял специалист ___________ __________________

                             (подпись)     (расшифровка)

"_____"______________20___г. N ________