Приложение 5. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 5
к регламенту

Форма заявления

                                                 Председателю

                                             комитета по земельным

                                          ресурсам и землеустройству

                                                города Барнаула

                                             ____________________

                                                      Ф.И.О

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________________________

*Отчество __________________________________________________________________________________

Место жительства

___________________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан),____________________________________

N ______________ серия ________________ выдан_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

*ИНН ______________________________________________________________________________________

*СНИЛС ___________________________________________________________________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________________________________

Почтовый и (или) электронный адрес __________________________________________________________

*Семейное положение ______________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

*Адрес регистрации юридического лица ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ___________________________________/_________________________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________________________________

*Данные представителя ______________________________________________________________________

Ф.И.О._____________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (для граждан),___________________________________________________________________________________

N __________________ серия ____________________ выдан _______________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________________________________,

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________________________________,

выданной (удостоверенной) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

зарегистрированной ________________________________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

заявление.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на праве __________________________________________________________________________________________

(указать вид права)

без проведения торгов на основании __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктами 2-5 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10, статьей 39.18 Земельного Кодекса Российской Федерации, пунктом 21 статьи 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

с кадастровым номером _____________________________________________________________________,

(если границы участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости")

*расположенного по адресу: г. Барнаул, _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

*площадью ___________кв. м (________га),

для целей _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) __________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(из которых предусмотрено образование испрашиваемых земельных участков)

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ________________________________

___________________________________________________________________________________________

(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

реквизиты решения об изъятии земельного участка _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале;
	в виде электронного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством электронной почты.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г.	__________________	________________________
(дата подачи (направления) заявления)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.