Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о наградах
города Белокуриха

Наградной лист

___________________________________________________________________

                 (вид награды города Белокуриха)

1. Фамилия ________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________

                       (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________

           (специальность по образованию, наименование учебного

                          заведения, год окончания)

___________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами

СССР, РСФСР, наградами иностранных государств, наградами Алтайского

края, наградами  органов  государственной  власти  Алтайского края,

наградами города Белокурих награжден и даты награждения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________

Стаж работы в отрасли _____________________________________________

            (если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации _________________________________________

           (если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая   деятельность (включая  учебу  в  высших   и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

11. Характеристика с  указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Кандидатура рекомендована _____________________________________

            (наименование органа, инициирующего ходатайство,

                        место его нахождения)

___________________________________________________________________

"____" ______________

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство                      ___________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Председатель

профсоюзного комитета

(Совета трудового коллектива)                  ___________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.