Приложение 5. Заявление на проведение аукциона

Приложение 5
к регламенту

                                           Руководителю органа,

                               предоставляющего муниципальную услугу

                                       _____________________

                                       _____________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

N _____ серия______ выдан __________________________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

*ИНН (при наличии) _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его  постоянно действующего исполнительного

органа, ____________________________________________________________

ИНН/ОГРН __________________________ / ______________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

N _____ серия______ выдан __________________________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) _________________________________________,

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

заявление.

Прошу принять решение о проведении аукциона ________________________

____________________________________________________________________

(указать вид аукциона (по продаже земельного участка или аукциона

       на право заключения договора аренды земельного участка)

земельного участка, расположенного по адресу: г. Барнаул, __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью _________ кв. м (__________ га),

для цели: __________________________________________________________

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом (сделать  отметку  в  поле  слева  от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством электронной почты.
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале;

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Мне    разъяснено,  что   в   соответствии  с Федеральным законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об  организации  предоставления государственных

и муниципальных услуг" документы,  указанные в пункте 7.1 подраздела

7   раздела   II  Административного    регламента     предоставления

муниципальной   услуги "Принятие   решения  о проведении аукциона по

продаже   земельного    участка,    находящегося   в   муниципальной

собственности,   или   аукциона  на право заключения договора аренды

земельного  участка,  находящегося в муниципальной собственности или

государственная   собственность    на    который   не разграничена",

необязательны   для   предоставления  и могут быть получены органом,

предоставляющим    муниципальную услугу,   по   запросу   в  порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных   данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я   согласен  на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление, изменение),   извлечение,    использование,

передачу   (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,   удаление, уничтожение персональных данных, указанных

в   настоящем   заявлении,   органом,  предоставляющим муниципальную

услугу,   целью   предоставления   муниципальной услуги. Согласие на

обработку персональных данных действует бессрочно.

В   случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий    муниципальную   услугу, с указанием даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю    согласие   на   информирование  о ходе предоставления

муниципальной   услуги  (при необходимости),  в том числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии     с     требованиями     Федерального    закона    от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ ________________________

    (дата подачи            (подпись         (Ф.И.О. (последнее -

    (направления)            заявителя)          при наличии)

     заявления)                                   заявителя)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.