Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Бийска
от 20.09.2018 N 1319

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
гражданам и садоводческим объединениям
граждан, пострадавшим в результате затопления
земельных участков при паводке и подтопления
земельных участков в результате повышения грунтовых вод"

                             МКУ "Управление по работе с населением

                             Администрации города Бийска"

                             ______________________________+________

                                 Ф.И.О. Заявителя полностью

                             N СНИЛС _______________________________

                             Адрес регистрации _____________________

                             _______________________________________

                             Дата регистрации ______________________

                             Адрес фактического проживания _________

                             _______________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             _______________________________________

                             серия _____номер_______ выдан _________

                             кем выдан _____________________________

                             Наименование органа, выдавшего документ

                             Телефон _______________________________

Заявление

на компенсационную выплату гражданам и садоводческим объединениям граждан, пострадавшим в результате затопления земельных участков при паводке и подтопления земельных участков в результате повышения грунтовых вод

В соответствии с Административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсационных выплат гражданам и садоводческим объединениям граждан, пострадавшим в результате затопления земельных участков при паводке и подтопления земельных участков в результате повышения грунтовых вод", утвержденным постановлением Администрации города Бийска от 28.05.2015 N 979, прошу компенсировать земельный налог за 20___ год за земельный участок, находящийся по адресу: г. Бийск, ________________________________

Выплату компенсации прошу произвести через отделение сберегательного банка, филиал N____, на лицевой счет _________________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю документы:

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, нижеподписавшийся, даю согласие на обработку своих персональных данных (Фамилия, имя, отчество, СНИЛС, адрес регистрации/ фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона, номер филиала сберегательного банка, номер лицевого счета) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уничтожения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными между Операторами и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами (соглашениями), в целях обеспечения моих законных прав и интересов, а также для осуществления мер социальной поддержки. Даю согласие на обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска" (г. Бийск, ул. Петра Мерлина, 25). Даю согласие Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии для получения сведений о земельном участке; Федеральной налоговой службе для получения сведений об уплате земельного налога; МКУ "Управление муниципальным имуществом Администрации города Бийска" для получения сведений о начисленных и оплаченных арендных платежей за землю. Мне разъяснено, что я имею право на обжалование в установленном законодательством Российской Федерации порядке действий (бездействий) и решений оператора, осуществляемых (принятых) в ходе обработки персональных данных. Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании лично поданного заявления в МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу личную ответственность. В случае возникновения переплаты по моей вине обязуюсь возместить.

"____"___________ 20__ год	_________________	___________________________
	Подпись заявителя	Расшифровка

Документы приняты "_____"______________20___г.

Регистрационный N______

Специалист Управления	_________________	___________________________
	Подпись	Расшифровка

Расписка

Заявление и документы на компенсационную выплату гражданам и садоводческим объединениям граждан, пострадавшим в результате затопления земельных участков при паводке и подтопления земельных участков при паводке и подтопления земельных участков в результате повышения грунтовых вод

от _____________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Принял специалист _______________________________________________________________________

(Должность, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)

МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска"

______________	____________________________	тел. 8 (3854) 40-39-51, сот. 8 963 577 38 20
Подпись	Расшифровка

Регистрационный номер N ___ "___" ____________ 20 ___ г.