Приложение N 3. Информационная карта участника краевого конкурса "Учитель года Алтая - 2019"

Приложение N 3

	Информационная карта участника краевого конкурса "Учитель года Алтая - 2019"
(фотопортрет в	(фамилия)
электронном
формате	(имя, отчество)
в отдельном
файле)	Дата рождения (день, месяц, год)
	Место рождения
1. Общие сведения
Муниципальный район, городской округ
Населенный пункт
2. Работа
Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Адрес школьного сайта в Интернете
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория, год присвоения
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)1
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Являетесь ли членом профсоюзной организации? Если да, то указать функционал
Участие в общественных организациях, объединениях (наименование, направление деятельности)
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Личная электронная почта
Адрес личного сайта, страницы, блога
8. Документы
Паспорт		Серия __________________ Номер _________________________ Кем выдан _____________________________ Когда выдан: "__" ______________. ________ г.
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования (СНИЛС)
9. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в школе
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
Любимое изречение, афоризм, пословица, поговорка.
10. Дополнительная информация для участия в очном туре конкурса
Учебное занятие (Тема, класс, оборудование, учебник, программа).
Разговор с учащимися (тема, класс, оборудование)

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

_________________________________________	(__________________________________________)
(подпись)	(фамилия, имя, отчество участника)

"_____" январь 2019 г.