Приложение 4. Форма заявления на получение разрешения на обрезку деревьев

Приложение 4
к регламенту

Форма заявления

на получение разрешения на обрезку деревьев

                                  В комитет по дорожному хозяйству,

                          благоустройству, транспорту и связи города

                               Барнаула или управление коммунального

                                   хозяйства администрации

                                ____________________________________

                                         района города

                               ____________________________________,

                                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                               физического лица, полное наименование

                                  юридического лица, фамилия, имя и

                                  отчество (последнее - при наличии)

                                            руководителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                серия ____________ N _______________

                                выдан ______________________________

                                ____________________________________

                                (место жительства - для физического

                                       лица, место нахождения -

                                        для юридического лица)

                                телефон:____________________________

                               заявление.

Прошу разрешить обрезку деревьев с целью ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место обрезки деревьев:

____________________________________________________________________

             (точное месторасположение участка)

Объемы и вид зеленых насаждений: ___________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь    произвести      уборку,      вывезти   мусор и выполнить

благоустройство на месте обрезки деревьев.

Заказчик:

____________________________________________________________________

             Ф.И.О. (последнее - при наличии)

ИНН/ОГРН ______________________________/____________________________

                      (только для юридических лиц)

Результат    предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить

следующим   способом (сделать    отметку  в поле слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет, управление коммунального хозяйства администрации _____________ района
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом, управлением коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на городском портале
	в виде электронного документа, который направляется комитетом, управлением коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством электронной почты

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне    разъяснено,    что    в   соответствии  с Федеральным законом

от    27.07.2010    N 210-ФЗ "Об     организации      предоставления

государственных   и    муниципальных   услуг" документы, указанные в

пункте  7.1 подраздела 7 раздела II Регламента,   не обязательны для

предоставления   и   могут  быть  получены  органом, предоставляющим

муниципальную  услугу,  по  запросу  в  порядке    межведомственного

информационного  взаимодействия    документы (сделать отметку в поле

слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на    обработку   персональных данных в соответствии с  требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я   согласен  на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение), извлечение,    использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящем  заявлении,  органом,  предоставляющим    муниципальную

услугу,  с  целью  предоставления  муниципальной услуги. Согласие на

обработку    персональных     данных   (далее - согласие)  действует

бессрочно.

В    случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Выражаю    согласие    на    информирование   о  ходе предоставления

муниципальной   услуги (при необходимости) путем СМС - оповещения по

вышеуказанному контактному   телефону, в соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Обязуюсь    провести   обрезку   деревьев в соответствии с Правилами

создания,   охраны и   содержания    зеленых   насаждений  в городах

Российской Федерации,   утвержденными   приказом Госстроя Российской

Федерации от 15.12.1999 N 153

"___" ___________ 20__ г. _______________       __________________

   дата подачи           подпись заявителя     Ф.И.О. (последнее -

   (направления)                              при наличии) заявителя

    заявления