Приложение 5. Форма заявления

Приложение 5
к регламенту

Форма заявления

                                      В комиссию по землепользованию

                                      и застройке (комитет по

                                      строительству, архитектуре и

                                      развитию города Барнаула)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия ____________________ выдан ____________________

____________________________________________________________________

           (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства:

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного

органа

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/ _____________________________/____________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия __________________ выдан ______________________

____________________________________________________________________

          (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                            заявление.

Прошу (просим)   предоставить разрешение на отклонение от предельных

параметров   разрешенного   строительства,   реконструкции  объектов

капитального строительства: ________________________________________

___________________________________________________________________,

    (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

            реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного (ых) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители-граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель-представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных   данных в соответствии с требованиями

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные    данные    предоставлены    для    обработки  с целью

предоставления   муниципальной  услуги "Предоставление разрешения на

отклонение   от   предельных  параметров разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства".

Я   согласен  на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящем   заявлении,   органом,  предоставляющим  муниципальную

услугу,  с   целью  предоставления муниципальной услуги. Согласие на

обработку   персональных    данных (далее - согласие)      действует

бессрочно.

В   случае  отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат    предоставления    муниципальной    услуги  прошу выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю    согласие     на  информирование о ходе предоставления

муниципальной    услуги (при необходимости), в  том числе о возврате

заявления   (направление уведомления  о   возврате  заявления) путем

СМС-оповещения   по    вышеуказанному    контактному   телефону,   в

соответствии      с      требованиями       Федерального      закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___г. __________________ ______________________

    дата подачи                подпись         Ф.И.О. (последнее -

   (направления)              заявителя           при наличии)

     заявления                                     заявителя