Приложение. Наградной лист

Приложение
к положению о наградах и
поощрениях администрации
города Барнаула

Наградной лист

           _______________________________________________

          (вид награды или поощрения администрации города)

1. Фамилия,   имя,   отчество   лица,   представляемого   к  награде

(поощрению) ________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы)_________________________________

3. Пол _____________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

   (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

          (специальность (направление подготовки), наименование

             образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими   наградами (поощрениями)    награжден (а)   ранее,   даты

награждений ________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

10. Паспорт серия _______N ______ выдан ____________________________

                                                   (когда, кем)

11. ИНН ____________________________________________________________

12. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

N __________________________________________________________________

13. Общий стаж работы ______________________________________________

14. Стаж работы в отрасли __________________________________________

15. Стаж работы в данном коллективе ________________________________

16. Трудовая    деятельность (включая   обучение  в профессиональных

образовательных организациях и образовательных  организациях высшего

образования, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

17. Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению (поощрению): ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура к награждению (поощрению) рекомендована: _______________

(наименование органа, инициирующего ходатайство, место его нахождения)

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство __________________________________________

                                (подпись)     (фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

Глава администрации

______________________ района ______________________________________

                                   (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

Руководитель органа

администрации города

(иного органа местного

самоуправления города) _____________________________________________

                                  (подпись)   (фамилия, инициалы)