Приложение 3. Заявление о признании граждан малоимущими в целях предоставления им по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

                                       В Администрацию города Бийска

                                       от __________________________

                                       проживающего:

                                       г. Бийск ул. ________________

                                       дом N _________ квартира ____

                                       паспорт:

                                       серия _____ номер __________,

                                       выдан _______________________

                                       дата выдачи _________________

                                       телефон _____________________

Заявление

о признании граждан малоимущими в целях предоставления им по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда

Прошу определить размер дохода, приходящегося на каждого члена моей семьи, и стоимость имущества, находящегося в собственности членов моей семьи и подлежащего налогообложению, для признания меня и членов моей семьи малоимущими в целях предоставления нам по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

Семья состоит из _______ человек, проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Примечание

Для определения размера дохода и стоимости имущества представляю сведения о величине доходов, учитываемых в целях признания меня и членов моей семьи малоимущими для предоставления нам по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, и имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности и подлежащем налогообложению, за расчетный период с "___" ________ 20___ г. по ____" ________ 20___ г.

1. Сведения о доходах

N п/п	Ф.И.О заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Величина дохода <1> (рублей)	Месяцы расчетного периода, в течение которых получены эти доходы (зачеркните клетки нужных месяцев)
				1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <2>, основание владения <3>	ФИО члена семьи, которому имущество принадлежит на праве собственности	Место нахождения имущества (почтовый адрес)	Площадь (общая) кв. метров
1.	Земельные участки: 1)
2.	Жилые дома: 1)
3.	Квартиры: 1)
4.	Дачи: 1)
5.	Гаражи: 1)
6.	Иное недвижимое имущество: 1)

2.2. Сведения о транспортных средствах

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <2>, основание владения <3>	Место регистрации транспортного средства	Стоимость транспортного средства, указанная в справке-счете (договоре купли-продажи)	Период эксплуатации транспортного средства
1.	Автомобили легковые: 1)
2.	Автомобили грузовые: 1)
3.	Мототранспортные средства: 1)
4.	Сельскохозяйственная техника: 1)
5.	Иные транспортные средства: 1)

2.3. Сведения о стоимости паенакоплений в потребительских специализированных кооперативах

N п/п	Наименование и вид потребительского специализированного кооператива	Стоимость паенакопления на дату обращения заявителя в уполномоченный орган с заявлением о признании его малоимущим (рублей)

2.4. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <5>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <6> (рублей)

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.

Обязуюсь информировать уполномоченный орган об изменении представленных сведений, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания меня и членов моей семьи малоимущими в целях предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

Приложение: документы на ____ л. в ____ экз.
"____" __________ 20 ____ года	___________________
	(подпись заявителя)
Документы приняты "_____"______________20___г. под N______
Специалист органа местного самоуправления	___________________________
	(расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления муниципальной услуги приняты
от ________________________________________________________________________________________
"____" ____20____ Регистрационный N ______	Специалист ____________________________

Начальник отделу по учету и распределению жилой площади

И.И. Очищалкина

<1> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

<2> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указываются также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<3> Указываются номер и дата выдачи свидетельства о праве собственности и (или) номер и дата договора, являющегося основанием для владения, пользования, распоряжения имуществом.

<4> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

<5> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<6> Остаток на счете указывается на дату обращения заявителя в уполномоченный орган с заявлением о признании его малоимущим. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на дату обращения заявителя в уполномоченный орган с заявлением о признании его малоимущим.