Приложение 3. Запрос на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Приложение 3
к регламенту

                                               В архивный отдел

                                       администрации города Барнаула

Запрос

на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации из документов Архивного фонда города Барнаула"

Данные о заявителе:

____________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

       заявителя - физического лица либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                  заявителя - юридического лица

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

электронный адрес:

___________________________________________________________________,

сведения о документе, подтверждающем полномочия заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу  предоставить  информацию из документов Архивного фонда города

Барнаула ___________________________________________________________

                излагается тема запроса, его содержание, вопросы,

____________________________________________________________________

              на которые заявитель планирует получить ответ,

____________________________________________________________________

           проблема, событие, факт, иные сведения, необходимые

___________________________________________________________________.

                      для проведения поисковой работы

Хронологические рамки запрашиваемой информации _____________________

                                                    дата, период

___________________________________________________________________.

Я  запрашиваю  информацию  из  документов  Архивного   фонда  города

Барнаула  (заполняется  для  запросов,  связанных  с предоставлением

информации  о  гражданах,  их  правах, обязанностях и т.д., слева от

выбранного  варианта  необходимо поставить любой знак, например, "V"

или "+"):

	о себе
	о третьих лицах:
	________________________________________________________
	фамилия, имя,
	________________________________________________________
	отчество (последнее - при наличии)
	________________________________________________________
	каждого физического лица,
	________________________________________________________
	о котором запрашивается информация

Запрашиваемая  информация  из  документов  Архивного   фонда  города

Барнаула  непосредственно  затрагивает  мои  права и свободы/права и

свободы моего доверителя (нужное подчеркнуть) в части

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат  предоставления  муниципальной   услуги   прошу (слева  от

выбранной  формы  получения  заявителем  результата   предоставления

муниципальной  услуги (далее - форма)  необходимо  поставить   любой

знак, например, "V" или "+"):

	выдать лично в архивном отделе (по адресу:Алтайский край, города Барнаул, улица Воровского, 115а)
	направить по почте (на почтовый адрес заявителя)
	направить по электронной почте (на электронный адрес заявителя)
	направить в форме электронного документа в "Личный кабинет" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), городском портале (в зависимости от того, посредством какого портала обратился заявитель)

Контактный  номер  мобильного  телефона, по которому заявитель может

быть   проинформирован   о   возможности   получения   документа  по

результатам предоставления муниципальной услуги: ___________________

___________________________________________________________________.

Выражаю    согласие   на   информирование   о   ходе  предоставления

муниципальной услуги по указанному в запросе телефону в соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                     _______________________________

                                        личная подпись заявителя

                                     _______________________________

                                                  дата

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  соответствии   с   Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  осуществления исполнения архивного

запроса  даю согласие архивному отделу администрации города Барнаула

на    обработку    (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уничтожение,  передачу  сведений  другим  архивным  и  иным органам)

неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных

данных  (фамилии,  имени, отчества, даты рождения, места жительства,

сведений о месте работы, о социальном и имущественном положении).

Условием   прекращения   обработки   персональных   данных  является

истечение срока временного хранения запроса.

_________________________                  _________________________

личная подпись заявителя                расшифровка подписи (Ф.И.О.)

_________________________

       дата