Приложение 5. Форма заявления о согласовании размещения объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

                                          Председателю

                                          комитета по строительству,

                                          архитектуре и развитию

                                          города Барнаула

                                          ______________________

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N серия выдан

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства:

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

*СНИЛС

ИНН (при наличии)

Номера контактных телефонов

Адрес электронной почты

Дата и государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (для физических лиц, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________________

Наименование юридического лица

Адрес (местонахождения) его постоянно действующего исполнительного органа,

ИНН/ОГРН/

Номера контактных телефонов

Дата и государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица _________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

Данные представителя

Ф.И.О.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N серия выдан

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании

выданной (удостоверенной)

зарегистрированной

Номера контактных телефонов

Адрес электронной почты

Заявление

Прошу согласовать размещение объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

(наименование объекта и вид)

ориентировочной площадью кв. м.; протяженностью _____м на земельном участке по адресу (местоположение): __________________________________________________________________________

краткое описание его технических характеристик ________________________________________________

________________________________________________________________________________________ на

срок до "____"_______________20___г.

Приложение (указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица)	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача решения о согласовании размещения объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края"".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, комитетом, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в комитет с указанием даты прекращения действия согласия.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г.	__________________	________________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя